Aanvraag­formulier

Vult u voor de aanvraag van Veya svp de gegevens in. Na verzending van het formulier wordt de aanvraag in verwerking genomen en ontvangt u spoedig nadere informatie.

Praktijknaam*
Naam praktijkeigenaar/-manager*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Stad*
Telefoonnummer*
E-mailadres voor bestellingen*
Op dit e-mail adres zullen kopieën van de verzonden bestelmails binnenkomen. Ook kunnen de leveranciers hierop communiceren over (na-)leveringen. Het ispraktisch om een apart adres te gebruiken, zoals orders@ of voorraad@.... Dit kan eventueel later nog worden aangepast.
Algemeen e-mailadres*
Dit adres zal worden gebruikt voor oa. communicatie, nieuwsbrieven en
facturen mbt Veya.
Dank voor het invullen. We nemen spoedig contact op.

Let op: de ontvangstbevestiging van uw aanvraag kan in de spambox van uw e-mail terechtkomen.
Oeps. Dat ging niet helemaal zoals gepland. Probeer opnieuw of neem contact op.